의료실비보험(실손의료보험) 보장내용

의료실비보험 보장 범위 총정리

안녕하세요. 해피바이러스입니다.

오늘은 의료실비보험(실손의료보험) 보장 범위에 대해 알아보겠습니다.

 

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의료실비보험과 일반보험의 차이점

구분	실손보험	정액보험
보험목적	실제발생 비용손해 (금액으로 측정가능)	질병 또는 재해 (금액으로 측정 부적절)
보상금액	일정한도 내에서 실제 부담한 금액	사전에 약정한 금액
보상범위	포괄주의(보상하지 않은 항목 열거)	열거주의 (보상하는 항목 열거)
다수계약 가입시 보상 여부	각 계약의 지급액 합이 실제로 부담한 금액을 초과하지 않도록 비례보상	중복에 관계없이 각 계약의 사전약정금액을 보상

의료실비보험은 실제로 청구한 비용의 일부를 보상 받을 수 있고, 일반 보험은 특정 질병에 대하여 일정 금액을 보상해 주는 차이가 있습니다.

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의료실비보험 청구 가능 항목

입원

- 입원실료 : 입원치료 중 발생한 기준병실 사용료, 환자관리료, 식대 등
- 입원제비용 : 입원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대(Cast), 지정진료비 등
- 입원수술비 : 입원치료 중 발생한 수수료, 마취료, 수술재료비 등

통원

- 외래제비용 : 통원치료 중 발생한 진찰료, 검사료, 방사선료, 투약 및 처방료, 주사료, 이학요법(물리치료, 재활치료)료, 정신요법료, 처치료, 재료대, 석고붕대(Cast), 지정진료비 등
- 외래수술비 : 통원치료 중 발생한 수술료, 마취료, 수술재료비 등
- 처방조제비 : 병원 의사의 처방전에 따라 조제되는 약국의 처방조제비 및 약사의 직접조제비

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의료실비보험 청구할 수 없는 항목

실손의료보험 표준약관상 보상하지 않는 항목

 

[공통사항]

1) 피보험자가 고의로 자신을 해친 경우 (단, 피보험자가 심신상실 등으로 자유로운 의사결정을 할 수 없는 상태에서 자신을 해친 사실이 증명되는 경우는 보상)

2) 보험수익자가 고의로 피보험자를 해친 경우

3) 계약자가 고의로 피보험자를 해친 경우

4) 정당한 이유없이 입원기간 중 의사의 지시를 따르지 않고 악화된 부분

5) 치과 비급여, 한방 비급여

6) 본인부담금 상한제에 따라 국민건강보험공단으로부터 환급이 가능한 금액

7) 건강검진, 예방접종, 인공유산 (단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료목적으로 인한 경우는 보상)

8) 영양제, 비타민제, 호르몬 투여, 보신용 투약, 친자 확인을 위한 진단, 불임검사, 불임수술, 불임복원술, 보조생식술(체내, 체외 인공수정을 포함), 성장촉진, 의약외품과 관련된 비용 등에 소요된 비용 (단, 회사가 보상하는 상해 또는 질병의 치료 목적으로 인한 경우는 보상)

9) 의치, 의수족, 의안, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 목발, 팔걸이(Arm Sling), 보조기 등 진료재료의 구입 및 대체비용 (단, 인공장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신할 경우는 보상)

10) 외모 개선 목적(미용)의 치료로 인하여 발생한 의료비

- 쌍커풀 수술(이중검수술), 코성형수술(융비술), 유방확대.축소술, 지방흡입술, 주름살 제거술 등

- 사시교정, 안와격리증의 교정 등 시각계 수술로써 시력개선 목적이 아닌 외모 개선 목적의 수술

- 안경, 콘텍트 렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술

- 외모개선 목적의 다리정맥류 수술

- 그 외 외모개선 목적의 치료로 건강보험 비금여대상에 해당하는 진료

11) 진료와 무관한 제비용(TV 시청료, 전화료, 제증명료 등), 의사의 임상적 소견과 관련 없는 검사비용, 간병비

12) 자동차보험(공제 포함) 또는 산재보험에서 보상받는 의료비(본인무담의료비 제외)

13) 국민건강보험법 제 42조의 요양기관이 아닌 해외 소재 의료기관에서 발생한 의료비

 

 

[상해보장(상해입원, 상해통원)의 경우]
1) 전문등반, 글라이더 조정, 스카이다이빙, 스쿠버다이빙, 행글라이딩, 수상보트, 패러글라이딩
2) 모터보트, 자동차 또는 오토바이에 의한 경기, 시범, 행사 또는 시운전(단, 공용도로에서 시운전을 하는 동안 발생한 상해는 보상)
3) 선박승무원, 어부, 사공, 그밖에 선박에 탑승하는 것을 직무로 하는 사람이 직무상 선박에 탑승
4) 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 발생한 의료비(단, 회사가 보상하는 상해로 인한 경우는 보상)
5) 전쟁, 외국의 무력행사, 혁명, 내란, 사변, 폭동

[질병보장(질병입원, 질병통원)의 경우] (※괄호 안은 표준질병사인분류코드를 의미)
1) 정신 및 행동장애(F04~F99)
2) 여성생식기의 비염증성 장애로 인한 습관성 유산, 불임 및 인공수정 관련 합병증(N96~N98)
3) 피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 산후기로 입원한 경우(O00~O99)
4) 선천성 뇌질환(Q00~Q04)
5) 비만(E66)
6) 요실금(N39.3, N39.4, R32)
7) 직장 또는 항문질환 중 부분(I84, K60~K62, K64)
8) 인간면역결핍바이러스(HIV) 감염으로 인한 치료비
9) 단순한 피로 또는 권태
10) 주근깨, 다모, 무모, 백모증, 딸기코(주사비), 점, 모반, 사마귀, 여드름, 노화현상으로 인한 탈모 등 피부질환
11) 발기부전(impotence).불감증, 단순 코골음, 단순포경(phimosis), 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조 제1항([별표2]비급여대상)에 의한 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 검열반 등 안과질환 

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지금까지 의료실비보험 보장 내용에 대해 알아보았습니다.

 

오늘도 행복한 하루 보내세요~!